Al Khairiyah

PENDAFTARAN MAHASISWA

INFORMASI : Isian dengan tanda bintang (*) harus diisi. Format Surat Rekomendasi dari Ketua DPW dapat diunduh melalui link Surat Rekomendasi

Data Mahasiswa

Data informasi mengenai mahasiswa

NIK *

Nama Lengkap *

Jenis Kelamin *
Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Email *

No. WA *

Password *

Konfirmasi Password *

Alamat Mahasiswa

Data alamat mahasiswa

Alamat Lengkap *

Provinsi *

Kabupaten/Kota *

Kecamatan *

Kelurahan *

Kode Pos

Nama Madin/Sekolah/Universitas

Data Madin/Sekolah/Universitas Tempat Belajar

Madin/Sekolah *

Foto KTP

Foto tampak jelas dan tidak blur

Foto KTP *

Foto Profil

Foto tampak jelas dan tidak blur

Foto Profil *

Persetujuan

Dengan ini, Saya menyatakan bahwa data yang saya masukan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan. Saya menyetujui Syarat dan Ketentuan yang ada pada aplikasi ini.